خانواده بیمهشده چگونه تحت پوشش تامین اجتماعی قرار میگیرد؟
بر اساس مقررات سازمان تامین اجتماعی افراد تحت تکفل در صورت داشتن شرایط سنی و مالی می توانند از مزایای بیمه و درمان بهره مند شوند.
به گزارش افق میهن، یکی از مهمترین مزیت های این سازمان برای بیمه شدگان، امکان رسیدگی به اعضای خانواده است. به این معنی که بیمه شده می تواند همسر، فرزندان و والدین خود را برای بهره مندی از خدمات درمانی و حمایتی تامین اجتماعی تحت پوشش قرار دهد. در این صورت بستگان نیز بیمه می شوند و در بیمه اجباری این خدمت بدون پرداخت هزینه اضافی ارائه می شود.
ضامن در قانون تامین اجتماعی به شخصی گفته می شود که از طریق بیمه شده اصلی بیمه شده باشد. این افراد ممکن است مزایای پزشکی و برخی از مزایای سازمانی دریافت کنند، اما مستمری و مزایای بازنشستگی را ندارند. تنها همسر، فرزندان و والدین می توانند تحت تکفل محسوب شوند. سایر اقوام مانند خواهر و برادر مشمول این قانون نیستند.
با افزایش تعداد مستمری بگیران و بیمه شدگان در سال های اخیر، تقاضا برای والدین و همسر تحت تکفل نیز افزایش یافته است. طبق آمارهای غیررسمی، سالانه هزاران پرونده با موضوع «توجیه کفالت» در شعب مختلف بیمه اجتماعی بررسی میشود.
شرایط قانونی بهره مندی والدین و همسران بیمه شده از تعهدات نهاد تامین اجتماعی بر اساس مقررات موجود اعلام شده است. در صورت داشتن شرایط سنی و تایید حمایت از شعب مربوطه، پدر، مادر و همسر بیمه شده می توانند از خدمات بیمه ای و درمانی این موسسه بهره مند شوند.
این امر با هدف حمایت از خانواده بیمه شده و گسترش چتر حمایتی نظام بیمه ای کشور، ضوابط جدید برقراری سرپرستی والدین و همسر بیمه شده انجام می شود. بر اساس این مقررات، افراد نیازمند به مراقبت در صورت داشتن شرایط قانونی و وابستگی مالی می توانند از خدمات این سازمان بهره مند شوند.
شرایط قانونی و نحوه اخذ ضمانت نامه
طبق ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی، سن پدر باید ۶۰ سال تمام و سن مادر ۵۵ سال تمام باشد. برای زنان بیمه شده، همسر باید حداقل ۶۰ سال سن داشته باشد. در صورت عدم رعایت شرایط سنی، کمیسیون های پزشکی سازمان در صورت تایید ناتوانی کلی، امکان اسپانسر را ارائه می دهند. کارشناسان بیمه های اجتماعی تاکید می کنند که کفالت فقط یک رابطه خانوادگی نیست و وابستگی مالی واقعی بین بیمه شده و افراد تحت تکفل بازماندگان ملاک اصلی است. هدف از این مقررات ارائه مزایا به افرادی است که واقعاً به حمایت مالی نیاز دارند.
فرزندان ذکور بیمه شده تا سن ۲۲ سالگی و در صورت اشتغال یا از کارافتادگی می توانند تحت سرپرستی والدین خود قرار گیرند. فرزندان اناث نیز تا زمانی که ازدواج نکرده اند این امکان را دارند که از پوشش بیمه ای والدین خود بهره مند شوند. در صورت ازدواج یا اشتغال، این پوشش بیمه ای منقضی می شود. یکی از الزامات اساسی برای ایجاد کفالت، نقش بیمه شده در تامین هزینه های زندگی والدین یا همسر است. افراد دارای سرمایه نباید در زمان درخواست خود بیمه شوند و یا مستمری بگیر بیمه اجتماعی یا سایر صندوق های بازنشستگی باشند.
وضعیت وابستگی مالی و نقش بیمه شده
یکی دیگر از پیش نیازهای مهم برای ایجاد اسپانسر، وابستگی واقعی اقتصادی است. بیمه شده یا مستمری بگیر باید سهم قابل توجهی در تامین هزینه های زندگی والدین یا همسر خود داشته باشد. علاوه بر این، فرد نیازمند مراقبت نباید در زمان ارائه درخواست، پرداخت کننده بیمه یا مستمری بگیر از تامین اجتماعی یا سایر صندوق های بازنشستگی باشد.
حمایت مالی تامین اجتماعی فقط یک رابطه خانوادگی نیست. معیار اصلی وابستگی مالی واقعی است. هدف از اجرای دقیق این مقررات حمایت از کسانی است که واقعاً به حمایت مالی بیمه شده نیاز دارند.
نحوه ثبت درخواست
مراحل ثبت درخواست شامل تکمیل فرم الکترونیکی، بارگذاری مدارک شناسایی و وابستگی مالی، بررسی پرونده در شعبه، انجام تحقیقات محلی و اعلام نتیجه نهایی از طریق پیامک یا سامانه می باشد.
فرآیند درخواست شامل تکمیل فرم الکترونیکی، بارگذاری شناسنامه و مدارک مالی، بررسی پرونده در شعبه، انجام تحقیقات محلی و اعلام نتیجه از طریق پیامک می باشد. مدارک اصلی مورد نیاز برای اثبات کفالت شامل اصل و یک قطعه عکس شناسنامه و شناسنامه بیمه شده و افراد تحت تکفل وی، یک قطعه عکس، گواهی اشتغال به کار برای فرزندان ذکور و تاییدیه کمیسیون پزشکی در صورت از کارافتادگی می باشد. همچنین گفتنی است، نهاد تامین اجتماعی به منظور سهولت دسترسی بیمه شدگان، امکان به روز رسانی و ثبت تغییرات افراد تحت تکفل را از طریق سامانه خدمات غیرحضوری فراهم کرده است.
روند بررسی درخواست معمولا چند هفته طول می کشد و پس از تایید نهایی، بستگان می توانند از بیمه درمانی استفاده کنند. هدف از اجرای دقیق این آیین نامه حمایت از خانواده بیمه شده، جلوگیری از سوء استفاده های احتمالی و تمرکز منابع بر روی نیازمندان است. همچنین تاکید شد که ایجاد کفالت علاوه بر حمایت مالی از خانواده بیمه شدگان در جهت تقویت امنیت اجتماعی و تحقق عدالت بیمه ای در کشور نیز می باشد.
منبع: مهر